Glikokortykosteroidy są obecnie najbardziej skuteczną grupą leków stosowanych w terapii alergicznego nieżytu nosa. Dostępne są następujące leki do stosowania miejscowego (donosowego): dipropionian beklometazonu, budesonid, propionian flutikazonu, pirośluzan mometazonu i acetonid triamcinolonu. Donosowe glikokortykosteroidy są u części chorych bardziej skuteczne niż leki przeciwhistaminowe, stosowane doustnie i miejscowo. Hamują one wszystkie objawy sezonowego nieżytu nosa oraz przywracają węch. Wieloletnie doświadczenie stosowania glikokortykosteroidów w postaci donosowej spowodowało, że leki te są uważane za względnie bezpieczne, a ich działanie ogólnoustrojowe jest niewielkie. Nadal pozostają jednak pewne wątpliwości, związane przede wszystkim z pojawianiem się nowszych preparatów o większej sile działania. Coraz częściej glikokortykosteroidy donosowe są stosowane u dzieci oraz osób w wieku podeszłym, a te grupy wiekowe są szczególnie narażone na niewielkie zmiany stężenia kortyzolu oraz związane z tym zaburzenia wzrostu oraz metabolizmu kostnego. Wątpliwości dotyczące bezpieczeństwa steroidoterapii donosowej wiążą się z równoczesnym podawaniem glikokortykosteroidów w innej postaci. Pewne obawy dotyczą zmiennego unaczynienia błony śluzowej nosa, co może wpływać na ich biodostępność.

Mechanizm działania glikokortykosteroidów
 Działanie przeciwzapalne glikokortykosteroidów zależy od ich reakcji ze swoistymi, powszechnie występującymi w komórkach receptorami. Receptory steroidowe (GR) znajdują się w cytoplazmie komórek w postaci nieaktywnej. W pojedynczej komórce jest ich przeciętnie od 6000 do 12 000.

Proces aktywacji GR początkuje połaczenie cząsteczki steroidu ze specyficznym receptorem i stworzenie kompleksu receptor-steroid. Efektem jest powstanie formy homodimerycznej GR oraz jej połączenia z sekwencjami palindromowymi DNA. Receptor ten jest zbudowany z części rdzeniowej oraz zmiennych domen pełniących różne funkcje (Wallberg i in. 1999).

Receptory glikokortykosteroidowe są kodowane przez gen zlokalizowany na chromosomie 5 i zawierają 10 egzonów. Do tej pory zidentyfikowano dwie izoformy tego receptora: aktywną alfa oraz nieaktywną beta. Niepobudzony receptor wchodzi w skład kompleksu białkowego, który tworzą dwie cząsteczki hsp90 oraz inne białka należące do grupy białek szoku termicznego. Po związaniu hormonu w receptorze zachodzą zmiany konformacji, umożliwiające odłączenie części hsp od reszty kompleksu. W konsekwencji następuje hiperfosforylacja oraz translokacja izoformy alfa receptora do jądra. W jądrze komórkowym kompleks steroid-receptor w postaci homodimeru pełni funkcję czynnika transkrypcyjnego, wiążącego specyficzne sekwencje DNA zwane elementami odpowiedzi na glikokortykosteroidy (ang. glucocorticoid response elements – GRE). Receptor może również wiązać sekwencje zwane negatywnymi GRE (nGRE) lub też inne czynniki regulujące transkrypcje. Zarówno GRE jak i nGRE są przeważnie zlokalizowane w obrębie promotora docelowego genu, aczkolwiek czasami znajdują się bezpośrednio w tym genie. Liczba GRE i ich pozycja w stosunku do tzw. miejsca starterowego jest ważnym czynnikiem warunkującym odpowiedź różnych komórek na działanie steroidów (Tsai i O’Malley 1994). Glikokortykosteroidy wywierają pośredni lub bezpośredni wpływ na transkrypcję docelowych genów. Liczba genów, których transkrypcja jest bezpośrednio przez nie regulowana, waha się pomiędzy 10 a 100 w pojedynczej komórce. Mogą one hamować proces syntezy białek, destabilizując mRNA przez zwiększenie transkrypcji specyficznej rybonukleazy, która rozkłada mRNA (Muller i Renkawitz 1991).

Ważną rolę w przeciwzapalnym działaniu glikokortykosteroidów odgrywa ich wpływ na inne czynniki transkrypcyjne, które pełnia istotną funkcję w regulacji ekspresji genów. Zalicza się do nich czynniki transkrypcyjne AP-1 (ang. activator protein) oraz NF-kB. AP-1 występuje w formie kompleksu białkowego składającego się z dimerów utworzonych przez białka należące do rodziny białek Fos i Jun. NF-kB jest czynnikiem transkrypcyjnym o budowie podobnej do AP-1, który w komórce wiąże się ze specyficznym inhibitorem – białkiem IkB. Czynniki te są odpowiedzialne za antagonizowanie działania glikokortykosteroidów na poziomie transkrypcji genów (Auphan i in. 1995).

Hamowanie syntezy cytokin zależy od bezpośredniej interakcji GR z nGRE, znajdującymi się w regionie promotorowym genów. Sekwencje nGRE nie występują we wszystkich regionach promotorowych, co dowodzi, że istnieje również pośredni sposób hamowania transkrypcji tych genów. Glikokortykosteroidy wywierają swój wpływ przeciwzapalny przez hamowanie wytwarzania takich cytokin prozapalnych, jak Il-1, Il-2, receptora dla Il-2, czynnika martwicy nowotworów oraz wielu innych czynników stymulujących wzrost kolonii komórkowych, jak na przykład Il-3 (Reed i in. 1986, Umland i in. 1997).

Efektem zablokowania syntezy cytokin jest zahamowanie napływu komórek zapalnych do miejsc docelowych oraz ich aktywacji, jak również supresja fazy biochemicznej reakcji zapalnej zależnej od mediatorów tej reakcji. Nawet w niewielkich stężeniach glikokortykosteroidy blokują syntezę wielu enzymów biorących udział w reakcji zapalnej. Należą do nich wytwarzane przez makrofagi: elastaza, kolagenaza oraz aktywator plazminogenu. Oddziałuja bezpośrednio na wiele komórek biorących udział w procesach zapalnych. W drogach oddechowych głównym ich celem są makrofagi, limfocyty T, eozynofile oraz komórki nabłonkowe. W nabłonku błony śluzowej oraz w warstwie podśluzówkowej stwierdza się redukcję liczby mastocytów, makrofagów, limfocytów T, eozynofilów. Ponadto hamują proliferację limfocytów oraz opóźnioną reakcję alergiczną, w której limfocyty odgrywają kluczową rolę. Steroidoterapia skutecznie ogranicza eozynofilowy odczyn zapalny, który ma zasadnicze znaczenie w wielu chorobach o pod- łożu alergicznym. U podstaw tego zjawiska leży hamowanie syntezy GM-CSF, Il-5, RANTES. Rola tych cytokin polega między innymi na inicjowaniu, podtrzymywaniu aktywacji eozynofilów oraz hamowaniu ich apoptozy. (Oddera i in. 1995, Barnes 1996).

Właściwości farmakokinetyczne glikokortykosteroidów donosowych
 Poszczególne glikokortykosteroidy donosowe (ang. intranasal steroids, INS) różnią się między sobą wieloma parametrami farmakologicznymi, które decydują o sile ich działania, zdolności przenikania do tkanek docelowych, powinowactwie w stosunku do receptora glikokortykosteroidowego, biodostępności systemowej oraz odpowiedzi klinicznej na zastosowane leczenie. Profil bezpieczeństwa tych leków zależy głównie od absorpcji z miejsca podania, siły miejscowego działania, rozpuszczalności w tłuszczach oraz biodostępności ogólnoustrojowej. Glikokortykoteroidy donosowe ulegają absorpcji do krążenia systemowego z błony śluzowej nosa. Ilość leku wchłaniana tą drogą zależy przede wszystkim od stanu błony śluzowej, stopnia jej ukrwienia czy obecności obrzęku. Oko- ło 50% dawki glikokortykosteroidów donosowych przedostaje się do krążenia w wyniku połknięcia leku i jego absorpcji z przewodu pokarmowego. Z tego powodu parametrem decydującym o istotnym z klinicznego punktu widzenia działaniu ogólnoustrojowym tych leków jest również ich biodostępność po podaniu doustnym (Edsbäcker 1985, Allen 2003).

Efekt ogólnoustrojowy glikokortykosteroidów donosowych zależy od efektywności metabolizmu leku podczas pierwszego przejścia przez wątrobę. Im jest on większy, tym mniejsza jest ogólnoustrojowa biodostępność leku, a co za tym idzie – mniejsze działanie systemowe.